diabetes militus

DIABETES MILITUS

A.    KONSEP PENYAKIT

1.      Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit gangguan metabolik menahun yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah (Hiperglikemia), yang dikarenakan kurangnya produksi insulin dalam tubuh atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif (Riskesdas, 2013).

Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua–duanya (Gustaviani, 2006)

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang banyak mengeluarkan urine dengan kadar glukosa yang tinggi, dan ditandai dengan ketiadaan absolut insulin atau penurunan insentivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009).

2.      Etiologi

a.    DM Tipe I
Melalui proses imonologik dimana tubuh tidk bias menghasilkan insulin Karena sel beta pancreas dirusak oleh system autoimun.

b.    DM Tipe II
a). Obesitas
b). Gaya hidup
c). Usia
d). Infeksi toxin, virus

c.     DM tipe lain
a). Defek genetic fungsional sel beta
Kromosom 12, HNF – 1 α (dahulu MODY 3)
Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
Kromosom 20, HNF – 4 α (dahulu MODY 1)
Kromosom 13, insulin prometer factor (IPF – 1, dahulu MODY 4)
Kromosom 17, HNF – 1 β (dahulu MODY 5)
Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6)
DNA mitcohondria, dan lain –lain.
b). Defek genetic kerja insulin : resistensi insulin tipe A, leprechaunrism sindrom Robson Mendenhall, diabetes lipoatropik.
c).Penyakit endokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatomi, neuplasma, fibrosis kristik, hemakromatosis, pankreotopati fibrokalkulus.
d). Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromatisoma, hipertiroidisme, aldosteronoma
e). Karena obat/ zat kimia : vector, pentanidin, asam nikotinat,glukokortiroid, hormon tiroid, diazoxin,agonis β, andrenegik, Tiazid, dilatin.
f). Infeksi : rubella sanginetal, CMV.
g).Imunologi ( jarang ).
h). Sindrom genetic lain.

d.    Diabetes kehamilan
Biasaya karena herideter.
(Gustaviani, 2006)

3.      Manifestasi Klinik

Adanya keluhan khas yang dirasakan ketika sudah terjadi diabetes mellitus. Keluhan khas tersebut yaitu banyak kencing (polyuria), banyak minum (polydipsia), banyak makan (polyphagia), dan disertai dengan pemeriksaan gula darah yang lebih dari normal (gula darah sewaktu = 200 mg/dl, atau gula darah puasa = 126 mg/dl). Selain keluhan khas tersebut bnyak tanda yang terjadi dari kesemutan, lemah, gatal, mata kabur, pruritus, disfungsi ereksi (Sidartwan, 2005).

Menurut Smeltzer (2002) Ada 3 Kriteria yang digunakan untuk diagnosa laboratorium diabetes mellitus :

a.    Konsentrasi glukosa plasma vena puasa (semalam) 126 mg/dL atau lebih dari satu kali pemeriksaan.

b.    Gejala klinis diabetes dan kadar glukosa sewaktu 200 mg/dL atau lebih.

c.    Setelah ingesti 75 g glukosa, konsentrasi glukosa plasma vena 2 jam 200 mg/dL atau lebih.

4.      Komplikasi

Kelebihan kadar gula darah yang terjadi secara terus menerus dapat menyebabkan kerusakan sistem saraf dan pembuluh darah. Muncul banyak konsekuensi dari diabetes, yang sering terjadi seperti meningkatnya resiko jantung dan juga stroke, neuropati (kerusakan syaraf) dikaki yang mengakibatkan ulkus kaki, retinopati diabetikum terjadi karena kerusakan pembuluh darah kecil diretina yang menyebabkan kebutaan, gagal ginjal, dan juga resiko kematian. Pada umumnya penderita diabetes mellitus resiko kematiannya menjadi dua kali lipat dibanding bukan penderita diabetes (Permana, 2008).

5.      Patofisiologi Dan Pathway

Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan  (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.

Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).

Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra glukosanya sangat tinggi) (Corwin,2009).

Pathwa

                                                                                         

6.      Petanalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan diabetes mellitus jangka panjang adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi, sedangkan dalam jangka pendek untuk menghilangkan keluhan/gejala diabetes. Berikut ini macam penataksanaan diabetes meliputi :

a.    Diet

Penghimpunan Diabetes dan Persatuan Diabetik Amerika merekomendasikan 50-60% kalori berasal dari karbohidrat 60%, Protein 12-20%, Lemak 20-30%.

b.    Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

a)    Sulfonilurea : menstimulasi pengelapasan insulin yang tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin, meningkatkan sekresi insulin.

b)   Biguanid : menurunkan kadar gula dalam darah tapi tidak sampai dibawah normal.

c)    Inhibitor α glukosidase : menghambat kerja enzim α glkosidase didalam saluran ceran sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia.

d)   Insulin sensiting agent : Thoazahdine diones meningkatkan sensitivitas insulin, seingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

e)    Insulin dengan indikasi diabetes dengan berat badan menurun dengan cepat, ketoasidosis asidosis laktat dengan koma hiperosmolar, diabetes dengan kehamilan atau diabetes gestasional yang tidak terkendali dalam pola makan. Insulin oral/suntikan dimulai dari dosis yang lebih rendah lalu dinaikkan perlahan sesuai dengan hasil pemeriksaan gula darah paisen.

c.    Latihan

Latihan dengan melawan ketahanan yang dapat menurunkan stress, dapat menurunkan BB, menyegarkan tubuh, gunakan alas kaki yang tepat.

d.   Pemantauan

Pemantauan kadar gula darah secara mandiri

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut

a. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).

b. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.

c.   Pemeriksaan Diagnostik

1)   Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.

2)   Gula darah puasa normal atau diatas normal.

3)   Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.

4)   Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.

5)   Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.

d.        Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

e.         Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.         Gangguan inetgritas kulit bdulkus DM

b.        Nyeri bdagencidera biologis

c.         Kekurangan volume cairan dehidrasi

d.        Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan polidipsi / polifagia

e.         Resiko injury .gangguan  penglihatan

f.         Resiko infeksi bdlukaganggren

g.        Ketidak efektifan  perfusi jarigan periferbd ketidak sesuaian antara ventilasi dan aliran darah

h.        Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

i.          Hepertermia berhubungan dengan dehidrasi

3.      Intervensi

No	Diagnose keperawatan	Tujuan dan criteria hasil (NOC)	Intervensi (NIC)
1	Gangguan inetgritas kulit.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jm diharapkan pasien dapat : Outcome Kontrol resiko proses infeksi Criteria: - Memonitor kebiasaan individu yang terkait faktor resiko infeksi - Strategi pengawasan infeksi yang efektif dapat dilakukan - Mengetahui akibat jika terjadi infeksi	1. Identifikasi faktor ekternal dan internal yang membuat pasien termotivasi untuk menjaga kesehatan nya 2. Ajarkan klien cara yang dapat digunakan untuk menghindari kebiasaan yang tidak sehat 3. Monitor bagian kerusakan terhadap adanya edema 4. Instruksikan klien pentingnya inspeksi daerah luka 5. Batasi pengunjung 6. Diskusikan pad pasien untuk rutinitas perawatan kaki 7. Tempatkan klien diruang khusus jika perlu 8. Perhatikan peningkatan aktivitas dan latihan 9. Perhatikan istirahat klien 10. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi 11. Informasikan kepada keluarga tanda dan gejala infeksi 12. Instruksikan klien untuk memakan antibiotik yg telah ditentukan 13. Lakukan tindakan asepsis
2	Nyeri akutbdagenciderabiologis (lukaganggren)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jm diharapkan pasien dapat : Pain control Kh: ·      Dapat mengidentifikasi nyeri ·      Dapat mengontrol nyeri ·      Raut muka tidak meringis	1. Mempertimbangkan kebudayaan klien ketika melakukan perwatan 2. Mempertimbangkan usia klien 3. Monitor kemampuan klien untuk perawatn diri mandiri 4. Monitor kebutuhan klien terhadap kebersihan diri, pakaian,dan makan 5. Beri dukungan hingga klien mampu melakukan aktivitas sendiri 6. Dorong pasien untuk menunjukkan aktivitas keseharian yg normal 7. Kaji kebutuhan yang memerlukan bantuan 8. Bina aktivitas keseharian klien sehari hari
3.	Kekurangan volume cairan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jm diharapkan pasien dapat : v  Fluid balance v  Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·  Monitor vital sign ·   Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·   Kolaborasikan pemberian cairan IV ·   Monitor status nutrisi ·   Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·   Dorong masukan oral ·  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·  Atur kemungkinan tranfusi ·  Persiapan untuk tranfusi
4.	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan	v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management 1.    Kaji adanya alergi makanan 2.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3.    Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4.    Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5.    Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 6.    Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 7.    Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 8.    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 9.    Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5.	Resiko injury	Outcome : tingkat glukosa darah Kriteria : 1. Keton urin 2. Glukosa urin	1. Monitor glukosa darah 2. Monitor keton urin sebagai indikasi 3. Monitor status cairan 4.Bantu pemasukan intake cairan 5.Identifikasikemungkinan penyebab hyperglikemia 6.Instruksiakn pemeriksan keton urin, jika diperlukan 7.Antisipasi situasi peningkatan kebutuhan insulin 8.Kaji pasien terhadap tingkat kenaikan glukosa darah 9.Membatasi aktivitas klien ketika glukosa darah >250 mg/dl, terutama ketika ditemukan keton urin
6.	Resiko infeksi	v  Immune Status v  Knowledge : Infection control v  Risk control Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	infection Control (Kontrol infeksi) 1.   Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2.   Pertahankan teknik isolasi 3.   Batasi pengunjung bila perlu 4.   Instruksikanpadapengunjung untuk mencuci tangan 5.   Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6.   Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 7.   Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8.   Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9.   Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 10.  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11.  Tingktkan intake nutrisi dan local 12.  Berikan terapi antibiotic bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 13.  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik 14.  Monitor hitung granulosit, WBC 15.   Monitor kerentanan terhadap infeksi 16.  Saring pengunjung terhadap penyakit menular 17.  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresik0 18.  Pertahankan teknik isolasi k/p 19.  Berikan perawatan kuliat pada area epidema 20.  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 21.  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 22.  Dorong masukkan nutrisi yang cukup 23.  Dorong masukan cairan 24.  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 25.  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 26.  Ajarkan cara menghindari infeksi 27.  Laporkan kecurigaan infeksi 28.  Laporkan kultur positif
7 8 9.	a.                                    Ketidak efektifan perfusi jarigan periferbd ketidak sesuaian antara ventilasi dan aliran darah Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jm diharapkan pasien dapat : Menunjukkan keadekuatan  aliran darah Menunjuk kan keseimbangan cairan dan perfusi jaringan perifer Setrelah dilakukan tindakan keperawartan 3x 24 jam pasien dapat  menunjukkan 1.      toleransi terhadap aktifitas 2.      Pasien dapat menyeimbangkan energi dengan dalam aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3X 24 jam termoregulasi normal dengan KH : 1.      Suhu kulit normal 2.      Nadi normal 3.      Pernafasan normal 4.      Tidak ada dehidrasi	Manajement sensasi perifer: Kaji sirkulasi perifer Pantau  tingkat  ketidak  nyamanan Pantau rasa kebas, keemutan Anjurkan  pasien selalu memeriksa kulit setiap hari 1.Kaji kemampuan asien untuk pindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL 2. Evaluasi motivasi dan keingginan pasien untuk abulasi 3. Tentukan penyebaba kelemahan 4. pantau respon kardiorespiratori terhadap aktifitas 5.instruksikan pasen dan keluaga untuk mengenali tana intoleransi aktifitas 1.      Pantau tekanan darah , nadi, respirasi, suhu tubuh tiap 8 jam. 2.      Anjurkan memakai pakaian yang tipis 3.      Hindari memakai selimut tebal 4.      Ajarkan keluarga untuk mengukur suhu ketiak 5.      Berikan kompres hangat 6.      Berikan obat antipiretik sesuai program medis

4.      Evaluasi

b.        Gangguan inetgritas kulit bdulkus DM

S: pasien mengatakan lukanya berangsur sembuh

O:luka pasien sembuh

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

c.         Nyeri bdagenciderabiologis

S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri

O:pasien tidak tampak nyeri

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

d.        Kekurangan volume cairan dehidrasi bd kegagalan mekanisme pengaturan

S: pasien mengatakan tidak lemes

O:pasien tampak bugar

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

e.         Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan polidipsi  / polifagia

S: pasien mengatakan makan mau banyak

O:pasien tampak sedang makan ,mkan 1 porsi habis

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

f.         Resiko injuryb.dgangguan penglihatan

S: pasien mengatakan selalu berhati hati

O:pasien tampak berhati hati melakukan kegiatan

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

g.        Resiko infeksi bdlukaganggren

S: pasien mengatakan tidak nyeri pada bekas luka

O:tidak tampak tanda tanda infeksi

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

h.        Ketidak efektifan perfusi jarigan perifer bd ketidak sesuaian antara ventilasi dan aliran darah

S: pasien mengatakan badannya terasa segar, tidak pusing

O:pasien terlihat segar, peredaran darahnya lancar

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

I Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

     S ; pasien mengatakan badan sudah terasa enak

O: Pasien terlihat dudukdi tempat tidur

TTV sebelum dan setelah aktifitas normal

A. masalah teratasi

P. pertahankan intervensi.

J. hipertermia berhubungn dengan dehidrasi

S : Pasien mengatakan badan tidak terasa panas

O : suhu  36 derajad celcius

  A: intervensi berhasil

  P: Stop intervensi